PRÁCTICA DE VÍAS DE ADMINISTRACIÓN:
ACCION Y EFECTO FARMACOLÓGICO SOBRE SNC
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MANEJO DE ANIMALES EN LA PRÁCTICA DE FARMACOLOGÍA
La investigación en Medicina se basa fundamentalmente en tres fuentes de conocimiento:
· El hombre enfermo: Conocimiento en la Clínica,
· El cadáver: Conocimiento de la Anatomía Patológica y,
· Animal de experimentación: Conocimiento de la Fisiopatología.
Los avances experimentados en el último siglo han determinado que el concepto "animal de experimentación" deba sustituirse por un concepto mucho más amplio, el de "modelo experimental". Ya que este se basa en dos herramientas valiosas: La estadística y el diseño de experimentos.
MODELO EXPERIMENTAL
La Fisiopatología se caracteriza precisamente por tener una fuente de conocimiento propia; el animal de experimentación. El término animal de experimentación había que interpretarlo en un sentido amplio. Hoy en día el desarrollo de la Ciencia en general y de la Técnica en particular permite la utilización de otros medios además del animal de experimentación como fuentes de conocimiento en Fisiopatología; por este motivo se debe sustituir este término por el más amplio de "Modelo Experimental".
Según el método experimental, para considerar algo como cierto debe repetirse de forma sistemática. En muchas circunstancias y, sobre todo, en Medicina esto no es posible. Debemos recurrir entonces a modelos experimentales, lo más parecidos a la realidad, para reproducir las experiencias.
Se define como Modelo Experimental: “Cualquier sistema, lógico, físico o biológico capaz de simular total o parcialmente el proceso que pretendemos estudiar”.
Tipos de Modelos Experimentales:
• Los modelos matemáticos (simulación por ordenador).
• Los modelos físicos o mecánicos.
• Los modelos biológicos.
- Celulares y tisulares.
- Órganos aislados.
- Animales completos.
• El ser humano como sujeto experimental.
La calidad de la información que se puede obtener de un modelo estará en relación directa con su complejidad. Normalmente la resolución de un determinado problema requiere la utilización de varios modelos, comenzando por los más sencillos como la simulación por ordenador o los modelos mecánicos, para terminar con los más complicados, como son el animal de experimentación o incluso el hombre.
Los modelos biológicos suponen la ascensión de un nuevo escalón en la complejidad del modelo, la utilización de material biológico implica la incorporación de fenómenos homeostáticos propios de este material cuyos efectos pueden ser difíciles de controlar y predecir. La variabilidad intrínseca del material biológico es otro factor a tener en cuenta con lo que las técnicas de diseño experimental a las que nos referimos antes comienzan a ser de una importancia capital en la utilización de este tipo de modelos.
La utilización de material biológico bien sea de animales o del ser humano tiene además implicaciones de orden ético, moral y legal que habrá que tener en cuenta a la hora de planificar experimentos.
OBJETIVOS* Conocer y aplicar las normas éticas para el manejo adecuado de los animales de laboratorio.* Manejar, inmovilizar y presentar sin riesgo para el animal, ni para el estudiante, las diferentes especies que se
emplean en las prácticas de farmacología.* Identificar y aplicar las distintas vías de administración de fármacos en animales de laboratorio.* Comprender la trascendencia de efectuar experimentos en varias especies de animales, así como distinguir las
más comúnmente utilizadas en el laboratorio.
FUNDAMENTACIONTomando en cuenta los distintos tipos de experimentación que pueden realizarse en la materia, es necesaria la manipulación de los animales de laboratorio para la administración de algún medicamento y la obtención y recopilación de resultados, según los diversos fenómenos farmacológicos en animales.
Por lo anterior, todos los individuos que estén en relación con la experimentación farmacológica, desde el estudiante, hasta el investigador formado, deben ser capaces de manejar y presentar adecuadamente las diferentes especies de animales de uso común en el laboratorio, así como emplear los métodos menos crueles para sacrificarlos de ser necesario. La muerte del animal, cuando sea necesario, deberá ser siempre verificada.
El manejo adecuado nos facilitará la recolección de los datos en los animales antes, durante y después de la administración de los fármacos, por lo tanto, si el manejo de los animales no es el adecuado, esto condicionará respuestas anómalas o alteradas a los fármacos administrados.
El desconocimiento de las técnicas del manejo de animales ocasionará respuestas agresivas por parte de estos hacia el experimentador, de quien sienten temor o desconfianza, por lo que se recomienda no manipular a los animales más de lo necesario, aun cuando se empleen las técnicas adecuadas de manejo.
EXPERIMENTACION:Las diversas experiencias prácticas de Farmacología, estimulan al alumno en el área de la experimentación farmacológica, mediante la participación activa de los alumnos; considerando dos aspectos:
* Establecen un “modelo biológico experimental”.
* Estudio de las acciones/ efectos, las modificaciones que producen los fármacos.
En farmacología, los experimentos que se realizan para el estudio de los efectos de los fármacos se llevan a cabo en animales de laboratorio, por lo que los experimentos pueden ser de tres tipos:
A) IN VIVO, cuando se utiliza al animal íntegro, manteniéndolo vivo, para observar y registrar los efectos de los fármacos.
B) IN SITU, cuando se utiliza alguno de los órganos o tejidos del animal, exponiéndolo por cirugía en el sitio anatómico correspondiente, para lo que se requiere que el animal esté anestesiado y/o descerebrado.
C) IN VITRO, cuando se efectúa el experimento en una muestra de un órgano o tejido que fue extraído de un animal el cual fue previamente sacrificado, manteniendo dichos tejidos en condiciones de temperatura y nutrición similares a las fisiológicas.
MANEJO DE ANIMALES:
* RATONES
- Sacar el animal de la jaula, tomándolo del tercio superior de la cola o colocando los dedos bajo su cuerpo y conseguir que suba a la palma de la mano.
- Colocando sobre la jaula, coger la cola entre la palma de la mano y dedo meñique y anular y firmemente con la misma mano, tome la piel del dorso del cuello. Así puede realizar la inyección intraperitoneal (I.P) e intragástrica (con sonda).
- Para la administración I.P. use la aguja calibre 26 de bisel corto. La administración intragástrica se realiza mediante una cánula, introduciéndola suavemente en el esófago (2 - 3 cm).
* RATA
- Sacar el animal de la jaula tomándola suavemente del cuerpo o de la cola y apóyela sobre la Jaula.
- Cuando el animal esté tranquilo colocar la palma sobre el dorso y cerrar los dedos pulgar, índice y medio alrededor del cuello y meñique alrededor del torax, tratando de no asfixiarla. Para evitar estos accidentes es recomendable hacer estas maniobras utilizando un pedazo de tela.
- Para la administración intraperitoneal (IP) e intramuscular (IM) estirar con la otra mano los cuartos traseros y presentar el abdomen para que otra persona inyecte. Para la vía IP se hará en el cuadrante inferior a la izquierda de la línea media.
- Para la Vía Intramuscular (IM), depositar el fármaco en la parte posterior de los cuartos traseros
- Para la administración oral se usa una sonda metálica con el extremo en forma de oliva, deslizándola suavemente a través del esófago.
* CONEJO
- Tomar con una mano la piel del cuello del conejo y hombros, y con la otra sopórtelo por debajo del tren posterior.
* COBAYO
- Tomarlo del dorso a nivel del tórax y apoyar con la otra mano las patas traseras.
NORMAS ETICAS EN EL MANEJO DE ANIMALES:Obligaciones que se tienen con los animales de experimentación dentro del laboratorio, las mismas que han sido postuladas por las sociedades protectoras de animales como normas éticas para su manejo adecuado:
* Tratarlos humanamente.* Reducir al mínimo el dolor y la incomodidad.* Evitar el sufrimiento innecesario.* Manipularlos adecuadamente, firme pero con suavidad, para evitar desencadenar reacciones agresivas
hacia el profesional.
Las vías de administración es la manera de entrada por la que se aplica un medicamento. El destino de los fármacos en el cuerpo es su sitio de acción donde se logra el efecto farmacológico. Para que esto sea alcanzado en la mayor parte de los casos los fármacos deben entrar a la circulación sanguínea; para lograrlo existen diferentes vías de administración de los fármacos, que se dividen en:
* Enterales (paso de un fármaco por el tubo digestivo), o
* Parenterales (evita el paso por el tubo digestivo)
Si se administran los fármacos por VIV, la disponibilidad de los mismos para alcanzar su sitio de acción es prácticamente inmediata. En cambio si se depositan por las demás vías, se lleva a cabo el proceso de absorción (sitios de depósito hasta la circulación sanguínea y linfática a través de las diversas barreras biológicas)
La vía de administración implica el lugar donde entra el fármaco; mientras que la vía de absorción es el lugar donde se deposita el fármaco, es absorbido y llevado a la circulación general. Habrá ocasiones en que ambas vías coincidan; por ejemplo en la VIM tiene su vía de administración y absorción en el sitio donde se deposita, el músculo. En el caso de la VO en donde la entrada del medicamento es por la boca, la vía de absorción es el intestino.
En odontología, se maneja comúnmente para el tratamiento de una variedad de procesos, sean dolor / inflamación / infecciones, la vía oral y la vía intramuscular principalmente en la clínica; la vía intravenosa quedara para el tratamiento de procesos agudos / severos, en donde se requiere técnicas especiales de aplicación.
Además, las técnicas anestésicas intraorales (infiltrativas y tronculares) en donde se requiere un determinado tiempo eficaz de acción para el procedimiento deseado; en muchos casos se necesita la presencia de agentes vasoconstrictores para potenciar dicha actividad y así evitar la absorción inmediata.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS EN LAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Vía oral
Ø En la sobre dosificación, si no es absorbido puede retirarse mediante el vomito o
lavado gástrico, la absorción es alterada por la ingesta de alimentos.
Ø No necesita personal especializado, no es una vía rápida (30 minutos)
Ø Se absorbe a niveles altos en el intestino, posibilidad de daño en mucosas gástricas.
Ø No se pueden administrar en pacientes inconsciente, con alteraciones, ni vómitos.
Vía sublingual
Ø Absorción rápida, fácil administración, se evita el paso del fenómeno hepático.
Ø Uso continuo puede causar irritación de la zona,
Ø Algunos pueden dejar mal sabor en la boca.
Vía rectal
Ø Se evita el daño gastrointestinal, útil en pacientes con vómitos o inconscientes.
Ø Su absorción es lenta e incompleta, es una vía incomoda.
Ø Contraindicada cuando existe diarrea o alguna patología (hemorroides, proctitis)
Vía inhalatoria
Ø Absorción rápida, el principio activo llega hasta los alvéolos pulmonares.
Ø De gran utilidad en afecciones bronco pulmonares (inhaladores, nebulizadores)
Ø Posibilidad de irritación en la zona,
Ø No se puede controlar de manera precisa la dosificación.
Vía tópica
Ø Aplicados localmente (piel y mucosas), la absorción depende del medicamento.
Ø El paciente se la puede autoaplicar, posibilidad de producir algún prurito / alergia.
Ø La absorción es lenta en la piel / mucosas (con agentes retardadores de la absorción)
Vía intramuscular
Ø Absorción rápida, es la mas utilizada luego que la via oral, son dolorosas,
Ø Se usan cuando los fármacos son degradados por el jugo gástrico,
Ø Las soluciones acuosas se absorben mas rápido que las oleosas,
Ø Riesgo de transmisión de infecciones / edemas localizados / necrosis,
Ø Una mala técnica produce lesiones nerviosas / vasculares.
Vía subcutánea
Ø Absorción lenta, permite mantener niveles locales del fármaco,
Ø Posibilidad de variar la velocidad de absorción,
Ø Vía de administración es incomoda.
Vía intra venosa
Ø Absorción / circulación inmediata, alta biodisponibilidad en casos de emergencias,
Ø Se puede aplicar grandes cantidades de líquidos, facilidad de infecciones.
Ø El fármaco que ingresa al organismo es irrecuperable., algo incomoda.
Ø No se puede administrar soluciones oleosas, requiere personal especializado,
Ø De administrarse rápidamente, puede producirse una flebitis.
Vía intra peritoneal
Ø Absorción rápida (algo similar a la viv), posibilidad de complicaciones locales,
de aplicación en animales de experimentación,
Ø Posibilidad de infecciones, adherencias locales.
SULFATO DE ESTRICNINA
* Alcaloide blanco cristalino obtenido de las hojas de la planta strychnos nuxvomica. La estricnina conjuntamente con las anfetaminas y la cocaína son considerados como estimulantes mayores del sistema nervioso central. Altamente citotóxico y neurotóxico.
* Farmacocinética: la estricnina se absorve fácilmente por las vías enterales y parenterales. Gran distribución y biodisponibilidad. Metabolismo hepático y excretado en un 20 % en la orina. La cual puede continuar durante 2 – 3 días cesada su aplicación.
*...a dosis menores aprox. de 0.01 mg/kg (0.1%) de peso fue utilizado anteriormente como tónico, para aumentar el estimulo en el snc, la agudeza visual y mejorar el apetito....actualmente debido sus efectos tóxicos por acumulación, se ha dejado de lado este aspecto de la estricnina...”
* Dosis mortal por via oral es de 100 mg.
* Farmacodinamia: su mecanismo de acción se basa en la estimulación a nivel snc, afectando casi todos sus niveles, teniendo gran predominio de sus efectos sobre la medula espinal. Esto debido a una gran híper excitabilidad de un grupo neuronal que causa súbitamente un fenómeno neurológico (motor, sensorial, autonómico o psíquico). La epilepsia es definida como un desorden crónico cerebral de variadas etiologías caracterizadas por crisis recurrentes.
* Actualmente su uso es muy restringido, es utilizada como pesticida en campañas de zoonosis en el area de salud publica (hoy en día muy cuestionada por sus efectos nocivos)
* En el animal de experimentación, se puede observar que al aplicarse la estricnina, este pasara por las siguientes periodos:
Ø Periodo de hiperreflexia: se dan respuestas exageradas, inespecíficas en el animal: inquietud o estados de quietud, estados de rigidez en el músculo esquelético, prurito generalizado, micro convulsiones, hipersecreción salival, inestabilidad en el deambular.
Ø Periodo convulsivo: cualquier estimulo conllevara a espasmos de varios planos musculares perdiéndose toda coordinación (es característico la rigidez de la cola). agitación, convulsiones tónico/clónicas (segundos), rigidez de los músculos flexores y extensores. la estimulación más ligera tal como tocar la mesa o un pequeño aplauso hace que empiece la convulsión, colapso y pataleos. respuesta exagerada a algunos sonidos.
Ø Periodo de parálisis: caracterizado por la parálisis de los músculos intercostales, trismus, aflojamiento de esfínteres, apnea y por consiguiente la muerte del animal por asfixia.....este momento puede ser violento o tardío.
“....estos periodos puede verse modificados por la variabilidad individual del animal, edad, genética, dosificación, concentración, vía de administración, etc..."
* En el humano: después de la ingestión de una solución de estricnina, (accidental o provocada) la sintomatología de envenenamiento aparecen usualmente de 15 a 60 minutos. Las personas que han estado expuestas a dosis bajas o moderadas por cualquier vía; sintomática o asintomático, tienden por lo general a presentar el siguiente cuadro clínico:
- Agitación, diaforesis. Sensación de temor o miedo: fobia
- Hepatotoxicidad, nefrotoxicidad, neurotoxicidad, citotoxicidad, etc.
- Inquietud. Ansiedad. HTA. Espasmos musculares diversos.
- Espasmos incontrolables con arqueo de cuello y la espalda
- Rigidez de brazos y piernas: tensión en los músculos masticatorios.
- Episodios de apnea; orina oscura
Una persona expuesta a dosis altas de estricnina, puede presentar lo siguiente en los primeros 15 a 30 minutos:
- Episodios convulsivos diversos, apnea y alteraciones cardiorrespiratoria
- Encefalopatías: muerte cerebral.
Si la persona sobrevive a los efectos tóxicos del envenenamiento por estricnina, lo mas probable es que no sufra efectos de salud a corto plazo... sin embargo, pueden presentarse efectos posteriores (daño cerebral, renal y hepático)....las personas afectadas gravemente a causa del envenenamiento tienen pocas probabilidades de sobrevivir.
* El tratamiento consistirá en antagonizar la droga del organismo, por medio de medicamentos para las convulsiones y espasmos (benzodiazepinas, Nacl, lavado gástrico, omeprazol, oxigenoterapia) y el control respectivo por parte del especialista.
sábado, 29 de agosto de 2009
domingo, 23 de agosto de 2009
SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO
SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO
Prof. Dr. LUIS LAZO MERCADO
Prof. Titular de Farmacología y Terapeutica UNFV
Prof. de Farmacología General y Estomatologica -UAP
INTRODUCCION
El sistema nervioso se puede dividir en dos grandes componentes: 1. Sistema nervioso central: incluye las estructuras nerviosas del cerebro y médula espinal situadas dentro del cráneo y conducto raquídeo respectivamente y 2. Sistema nervioso periférico que a su vez involucra a todos los axones aferentes y eferentes del S.N.C y a las neuronas localizadas por fuera de esas estructuras centrales. A su vez el S.N.P. puede dividirse en: a) Sistema nervioso somático, voluntario, que inerva exclusivamente al músculo esquelético y cuyos axones emergen del S.N.C. y siguen sin interrupción hasta hacer sinapsis en las uniones neuromusculares y b) Sistema nervioso autónomo, involuntario, que controla las funciones viscerales del cuerpo. Este se activa principalmente por centros situados en médula espinal, tallo cerebral e hipotálamo. Del mismo modo, porciones de la corteza cerebral (corteza límbica) pueden transmitir impulsos a los centros inferiores y, de ésta manera, influir en el control autónomo. (1) El S.N.A. es predominantemente un sistema eferente que transmite impulsos desde el S.N.C. hacia órganos periféricos. Estos efectos incluyen: control de la frecuencia cardíaca y fuerza de contracción, contracción y dilatación de vasos sanguíneos, contracción y relajación del músculo liso en varios órganos, acomodación visual, tamaño pupilar y secreción de glándulas exocrinas y endocrinas. Los nervios autónomos constituyen todas las fibras eferentes que abandonan el S.N.C., excepto aquellas que inervan el músculo esquelético. Hay algunas fibras autonómicas aferentes (transmiten información desde la periferia al S.N.C.), las cuales se encargan de mediar la sensación visceral y la regulación de reflejos vasomotores y respiratorios, por ej. los barorreceptores y quimiorreceptores del seno carotídeo y arco aórtico los cuales son importantes en el control del ritmo cardíaco, presión sanguínea y actividad respiratoria. Estas fibras aferentes son transportadas al S.N.C. por nervios autonómicos principales como el vago, el esplácnico o nervios pélvicos. (2) A menudo el S.N.A. funciona por medio de reflejos viscerales, es decir, las señales sensoriales que entran en los ganglios autónomos, la médula espinal, el tallo cerebral o el hipotálamo pueden dar lugar a respuestas reflejas adecuadas que son devueltas a los órganos para controlar su actividad. Reflejos simples terminan en el órgano interesado mientras que reflejos mas complejos son controlados por centros autonómicos superiores en el S.N.C., principalmente el hipotálamo. (1,2) El S.N.A. se divide en: sistema nervioso simpático y sistema nervioso parasimpático con bases anatómicas y funcionales diferentes. Ambos sistemas consisten en fibras preganglionares mielinizadas las cuales hacen conexiones sinápticas con fibras postganglionares no mielinizadas las cuales inervan a los órganos efectores. Estas sinapsis ocurren usualmente en lugares denominados ganglios. La mayor parte de los órganos son inervados por fibras provenientes de ambas divisiones del S.N.A., y la respuesta es usualmente opuesta (por ej. el vago enlentece el corazón mientras los nervios simpáticos aumentean la frecuencia cardiaca y la contractilidad), aunque ésta puede ser semejante (por ej. en glándulas salivales). (2,3)
Anatomía fisiológica del S.N. Simpático
Los nervios simpáticos tienen su origen en la médula espinal, entre los segmentos D1 y L2, desde donde pasan primero a la cadena simpática y desde ahí a los tejidos y órganos que son estimulados por ellos. Cada vía simpática desde la médula espinal al tejido estimulado se compone de dos neuronas, una preganglionar y una posganglionar. El cuerpo celular de cada neurona preganglionar se halla en el asta intermediolateral de la médula espinal y sus fibras atraviesan la raíz anterior de la médula hasta el correspondiente nervio raquídeo (Nervio mixto que consta de una raiz anterior motora y una posterior sensitiva). Estas neuronas están a su vez inervadas por axones descendentes que transcurren entre los fascículos anterolaterales de la médula y que se originan en hipotálamo, núcleos del bulbo y otros núcleos centrales. Inmediatamente después de que el nervio raquídeo abandona la columna las fibras simpáticas preganglionares dejan el nervio formando la rama blanca hasta llegar a uno de los ganglios de la cadena simpática. Desde allí las fibras pueden seguir uno de los tres pasos siguientes: a) Hacer sinapsis con neuronas posganglionares en el ganglio en que penetra. b) Ascender o descender por la cadena ganglionar paravertebral y establecer sinapsis en uno de los otros ganglios de la misma. (22 pares dispuestos a ambos lados de la columna vertebral) c) Recorrer una distancia variable por la cadena, atravesar uno de los nervios simpáticos que irradian a partir de la misma y terminar en uno de los ganglios prevertebrales. (ganglio celíaco, cervical superior e inferior, mesentérico inferior y aórtico-renal) La neurona posganglionar tiene entonces su origen en uno de los ganglios de la cadena simpática o en uno de los ganglios prevertebrales. Desde cualquiera de estos dos puntos de partida las fibras posganglionares viajan a sus destinos en los diversos órganos. Estas fibras pueden ser de dos tipos: Algunas vuelven a penetrar desde la cadena simpática hacia los nervios raquídeos formando las ramas grises a todos los niveles de la médula espinal y se extienden a todas partes del cuerpo por los nervios que inervan al músculo esquelético; otras son las fibras viscerales (nervio esplácnico) que nacen de los ganglios laterovertebrales o de los prevertebrales y se dirigen al órgano al que estan destinadas directamente o después de haber entrado en la composición de un plexo nervioso simpático. (1,2)
Distribución por segmentos de los nervios simpáticos
Las vías simpáticas que tienen su origen en los diferentes segmentos de la médula espinal no se distribuyen necesariamente en la misma parte del cuerpo que las fibras del nervio raquídeo procedente de los mismos segmentos. Las fibras simpáticas del segmento medular D1 ascienden por la cadena simpática hasta la cabeza; desde D2 hacia el cuello; desde D3, D4, D5, D6 al tórax; desde D7, D8, D9, D10, D11 al abdomen y desde D12, L1, L2 a las piernas. La distribución de los nervios simpáticos que llegan a cada órgano viene determinada en parte por la posición en que se origina el órgano en el embrión, por ej. el corazón recibe muchas fibras nerviosas simpáticas de la porción del cuello de la cadena simpática porque el corazón se origina en el cuello del embrión. Algunas fibras preganglionares no hacen sinapsis en la cadena simpática sino que viajan por el nervio esplácnico y hacen directamente sinapsis con las células cromafines en la médula adrenal las cuales secretan adrenalina y noradrenalina a la corriente sanguinea. (1,2)
Anatomía fisiológica del S.N. Parasimpático
Esta división tiene su origen principal en cerebro medio o mesencéfalo, médula oblongata y la porción sacra de la médula espinal. Las fibras nerviosas parasimpáticas abandonan el S.N.C. por los nervios craneales III, VII, IX y X y por los nervios raquídeos S2 y S3 y ocasionalmente por S1 y S4. La mayoría de las fibras nerviosas parasimpáticas se encuentran en el nervio vago que pasa a la totalidad de las regiones torácica y abdominal del cuerpo. Este nervio proporciona inervación parasimpática al corazón, pulmones, esófago, estómago, intestino delgado, mitad proximal del cólon, hígado, vesícula biliar, páncreas y porciones superiores de los uréteres. Las fibras parasimpáticas del III par craneal van a los esfínteres de las pupilas y a los músculos ciliares de los ojos. Las del VII par pasan a las glándulas lacrimales, nasales y submandibulares, y, fibras del IX par llegan a la glándula parótida. Las fibras parasimpáticas sacras se unen formando los nervios pélvicos que abandonan el plexo sacro a cada lado de la médula y distribuyen sus fibras periféricas al cólon descendente, recto, vejiga, porciones inferiores de los uréteres y genitales externos para producir estimulación sexual. El sistema parasimpático, al igual que el simpático, tiene neuronas pre y posganglionares, no obstante, las fibras preganglionares pasan sin interrupción hasta el órgano que van a controlar en cuya pared se hallan las neuronas posganglionares en las cuales hacen sinapsis y luego fibras posganglionares cortas salen de las neuronas para diseminarse por la sustancia del órgano. (1,2)
Neurotransmisores La acetilcolina es el neurotransmisor preganglionar de ambas divisiones del S.N.A. (simpático y parasimpático) y también de las neuronas posganglionares del parasimpático. Los nervios en cuyas terminaciones se liberan acetilcolina se denominan colinérgicos. La noradrenalina es el neurotransmisor de las neuronas simpáticas posganglionares. Los nervios en los cuales se libera noradrenalina se llaman adrenérgicos. Dentro de los impulsos simpáticos eferentes las neuronas posganglionares que inervan glándulas sudoríparas écrinas y a algunos vasos sanguineos que riegan la musculatura esquelética son de tipo colinérgico. (4) Tanto la acetilcolina como la noradrenalina actúan sobre los diferentes órganos para producir los efectos parasimpáticos o simpáticos correspondientes.
a. El sistema nervioso simpático: Las tres catecolaminas naturales, noradrenalina, adrenalina y dopamina, se sintetizan a partir del aminoácido tirosina que se encuentra en cualquier dieta y es captado de la circulación por un proceso de transporte activo hacia el interior axonal. Este aminoacido primero se hidroxila y forma dopa, luego se descarboxila para dar dopamina y finalmente se hidroxila en posición beta de la cadena lateral para formar noradrenalina la cual se metila por acción de la N-metil-transferasa formando adrenalina. (4) Las principales transformaciones metabólicas de las catecolaminas son llevadas a cabo por dos enzimas: la catecol-O-metil-transferasa que es importante en el metabolismo de las catecolaminas circulantes y la mono-amino-oxidasa que, aunque tiene un papel limitado en el metabolismo de catecolaminas circulantes, es importante para regular los depósitos de catecolaminas situados en las terminaciones periféricas de los nervios simpáticos. (4) Tanto en la médula suprarrenal como en terminaciones nerviosas simpáticas, las catecolaminas se acumulan en granulaciones subcelulares y se liberan por exocitosis. En la médula suprarrenal la secreción de catecolaminas es estimulada por la acetilcolina de las fibras simpáticas preganglionares y se producen una vez que la entrada de calcio desencadena la fusión de la membrana de las granulaciones cromafines con la membrana celular. En la médula suprarrenal el 85 % de las catecolaminas es adrenalina. (3,4) Las terminaciones nerviosas periféricas del simpático forman un retículo o plexo de donde salen las fibras terminales que se ponen en contacto con las células efectoras. Toda la noradrenalina de los tejidos periféricos se encuentra en las terminaciones simpáticas en las cuales se acumula en partículas subcelulares análogas a las granulaciones cromafines de la médula suprarrenal. La liberación de noradrenalina en las terminaciones nerviosas se produce en respuesta a los potenciales de acción que se propagan por dichas terminaciones. (4) - Receptores adrenérgicos: Las catecolaminas influyen sobre las células efectoras reaccionando con unos receptores específicos de la superficie celular. El receptor, al ser estimulado por catecolaminas, pone en marcha una serie de cambios en la membrana que van seguidos de una cascada de fenómenos intracelulares que culminan en una respuesta mensurable. Hay dos clases de receptores adrenérgicos conocidos como alfa y beta. Estas dos clases se subdividen nuevamente en otras que poseen distintas funciones y que pueden ser estimulados o bloqueados por separado. (4) La noradrenalina y la adrenalina tienen efectos diferentes al excitar a los receptores alfa y beta. La noradrenalina excita principalmente a los receptores alfa y en pequeña medida a los beta. La adrenalina actúa sobre ambos tipos de receptores por igual. (1)
b. El sistema nervioso parasimpático: El neurotransmisor acetilcolina se sintetiza en la terminal axonal y se deposita en vesículas sinápticas. Esta síntesis se realiza por unión del grupo acetilo de la acetilcoenzima A con la colina. La acetilcoenzima A se produce en las mitocondrias de la terminal axonal por unión de la coenzima A con grupos acetilos del adenil-acetato (ATP + acetato) gracias a la acción de la acetilquinasa. La colina que ingresa desde el líquido extracelular al axoplasma por transporte activo (captación colínica) se transforma en acetilcolina previa transferencia de grupos acetilo de la acetil-Co-A por acción de la enzima acetil-transferasa de colina. La captación colínica sería el mecanismo regulador de la síntesis de acetilcolina. La colina proviene principalmente de la hidrólisis o biotransformación de la acetilcolina por la acetilcolinesterasa. (4) - Receptores colinérgicos: La acetilcolina activa dos tipos diferentes de receptores, llamados receptores muscarínicos y nicotínicos. El motivo de que se llamen así es que la muscarina, una sustancia tóxica del hongo Amanita Muscarina, activa solo a los receptores muscarínicos pero no a los nicotínicos, en tanto que la nicotína activa solo a estos últimos. Los receptores muscarínicos se encuentran en todas las células efectoras estimuladas por las neuronas posganglionares del sistema nervioso parasimpático, así como en las estimuladas por las neuronas colinérgicas posganglionares del sistema nervioso simpático. Los receptores nicotínicos se encuentran en las sinápsis entre las neuronas pre y posganglionares de los sistemas simpático y parasimpático y también en las membranas de fibras musculares esqueléticas en la unión neuromuscular. Es importante conocer ambos tipos de receptores porque en medicina se utilizan con frecuencia fármacos específicos para estimular o bloquear uno u otro de estos tipos de receptores. (1)
Trastornos del S.N.A.
La actividad del S.N.A. se realiza de forma inconciente pero puede alterarse por emociones, tóxicos, dolor o traumatismos que estimulen al sistema límbico e hipotalámico y, como consecuencia, se altera el funcionalismo cardiovascular, gastrointestinal, etc. Existe una serie de síntomas que son característicos de las alteraciones del S.N.A. y cuya presencia debe hacer sospechar una disautonomia. Entre ellos merecen destacarse los siguientes: diarrea, principalmente nocturna, sudación o trastornos vasomotores localizados en ciertas áreas del cuerpo, episodios de palpitaciones rítmicas en reposo y sin causa evidente, cuadros de sensación lipotímica o síncopes coincidentes con la bipedestación, e impotencia masculina. (5)
Etiología
- Diabetes mellitus: Los diabéticos suelen presentar hipotensión ortostática, alteraciones en la sudación y en la motilidad esofágica e intestinal con frecuentes cuadros de diarreas nocturnas además de cuadros de retención o incontinencia urinaria e impotencia sexual. - Alcoholismo crónico: No es raro el hallazgo de hipotensión ortostática, impotencia, alteraciones de la sudación y del transito intestinal. - Enfermedad de Parkinson: Se acompaña de hipotensión ortostática, aumento de la sudación, disminución de la salivación, retención urinaria e impotencia. - Esclerosis múltiple: Presenta alteraciones en la sudación, incontinencia o retención urinaria, alteraciones en el control de la temperatura e impotencia. - Síndrome de Shy Drager: o insuficiencia autónoma idiopática: Su manifestación principal es un cuadro de hipotensión ortostática que se acompaña en ocasiones de parkinsonismo, ataxia de la marcha y disartria. El pronóstico es malo y los pacientes fallecen a los siete a diez años de la primera manifestación clínica. - Pandisautonomía aguda: Se caracteriza por la aparición a lo largo de días de manifestaciones como hipotensión ortostática, anhidrosis, parálisis de reflejos pupilares, pérdida de lagrimeo y sudación, impotencia. (5,6) - Síndrome de Riley Day: Cursa con hipotensión ortostática, sudación excesiva, disminución del lagrimeo, indiferencia al dolor.
Cuadro Clínico: Hipotensión ortostática: Los pacientes afectos de hipotensión ortostástica refieren sensación de debilidad muscular, inestabilidad, visión borrosa cuando pasan del decúbito a la sedestación o al ortostatismo.
Causas · Hipovolemia · Síncope reflejo: tos, micción, hipersensibilidad del seno carotídeo · Fármacos: bloqueadores ganglionares, diuréticos, fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, L-Dopa, inhibidores de la MAO · Metales: mercurio, talio · Neuropatías periféricas crónicas: diabetes, alcohol, amiloidosis · Neuropatías agudas: síndrome de Guillán Barré, mononucleosis infecciosa, carcinoma pulmonar · Endocrinopatías: hipotiroidismo, hipopituitarismo, enfermedad de Addison, feocromocitoma, síndrome carcinoide · Otras causas: síndrome de Shy Drager, enfermedad de Parkinson, síndrome de Riley Day, pandisautonomia, estancias prolongadas en cama Para tratar los cuadros de hipotensión ortostática se aconseja un tratamiento preventivo con el fin de evitar que aparezcan cuadros sincopales. Así mismo se debe recomendar al paciente que no se levante bruscamente de la cama. Pueden aconsejarse dietas ricas en sal, fármacos simpaticomiméticos o hidrocortisona. En algunos casos han sido efectivos la dihidroergotamina, tartrato de ergotamina, indometacina y pindolol. (5,6)
Trastornos de la sudación: Aunque se observa una gran variación en la cantidad de producción del sudor entre los individuos normales, existe una serie de situaciones patologicas de hiperproducción (hiperhidrosis) o hipoproducción (anhidrosis) de sudor. (5,6)
Causas de hiperhidrosis · Ansiedad · Idiopática · Neuropatía periférica · Endocrinopatías: hipertiroidismo, feocromocitoma, menopausia · Fármacos: anticolinesterásicos, pilocarpina, tranquilizantes (síndrome neuroléptico maligno) · Tóxicos y metales: mercurio, arsénico · Infecciones · Otras causas: enfermedad de Parkinson, síndrome de Riley Day, hipoglucemia, síndrome de Horner
Causas de anhidrosis · Congénita: displasia ectodérmica, insensibilidad al dolor · Neuropatía periférica: diabetes, alcohol, síndrome Guillán Barré, lepra, vasculitis · Fármacos: anticolinérgicos · Otras causas: síndrome de Shy Drager, hipotiroidismo, esclerosis múltiple, síndrome de Horner, psoriasis
Alteración de la salivación: La mayoría de las enfermedades que afectan a la salivación se deben a lesión primaria de las glándulas salivales pero en ocasiones se observan alteraciones de la salivación (sialorrea o xerostomia) en enfermedades generales o neurológicas. (5)
Causas de aumento de la salivación (sialorrea) · Refleja (emocional, exposición a comidas) · Fármacos: anticolinesterásicos · Enfermedad de Parkinson · Enfermedad de Huntington · Parálisis bulbar y seudobulbar · Miastenia Gravis · Neurotoxinas · Intoxicación con mercurio
Causas de disminución de la salivación (xerostomía) · Ansiedad · Fármacos: anticolinérgicos, fenotiazinas · Síndrome de Sjogren · Atrofia de glándulas salivales · Déficit de vitamina A · Anemia perniciosa · Pandisautonomía
Alteraciones de la motilidad intestinal: Entre las causas de alteraciones de la motilidad intestinal merece destacarse el síndrome de seudoobstrucción intestinal que cursa con episodios recurrentes de obstrucción intestinal con distensión abdominal, dolor y vómitos, sin que pueda demostrarse una lesión obstructiva del tubo digestivo. Se trata, en realidad, de una alteración muscular o neuronal de la motilidad intestinal. Es característico de este síndrome la presencia de un cuadro de íleo intestinal global con ruidos intestinales normales. La sintomatología de la seudobstrucción revierte con tratamiento médico (dieta, tetraciclinas orales y aspiración gástrica). (5)
Causas · Seudoobstrucción intestinal idiopática · Polineuropatía: diabetes, alcohol, amiloidosis, porfiria · Fármacos tóxicos: anticolinesterásicos, anticolinérgicos, opiáceos · Otras causas: síndrome de Shy Drager, esclerosis múltiple, enfermedad de Chagas, feocromocitoma, pandisautonomía
Trastornos de la micción: Existen múltiples causas que producen alteraciones de la micción, entre ellas se encuentran lesiones cerebrales, en particular difusas y bilaterales (enfermedad de Alzheimer y enfermedad de Parkinson) que provocan micción imperiosa o incontinencia. Las enfermedades medulares causan alteración de los reflejos por debajo del nivel de la lesión. Durante la fase de shock espinal se poduce arreflexia de la vejiga que provoca retención urinaria y micción por rebosamiento. Después de dicha fase el tipo de alteración varía según el nivel de la lesión espinal. Lesiones cervicales o torácicas determinan la aparición de una vejiga espástica con micciones involuntaria imperiosas frecuentes y de poca cantidad ya que la capacidad de la vejiga es reducida. Lesiones de áreas medulares lumbares bajas causan incontinencia urinaria. Lesiones del cono medular o nervios periféricos producen aumento de volumen residual y micción por rebosamiento. También hay lesiones musculares primarias (distrofias musculares y miastenia gravis) que pueden alterar la función de la vejiga y el esfínter. Por último hay numerosos fármacos capaces de provocar cuadros de retención urinaria (atropina, imipramina, bloqueadores gangliónicos) o aumento del vaciado de la vejiga (neostigmina, diazepam, fenoxibenzamina). (5)
Disfunciones sexuales: Los trastornos de la función sexual consisten en pérdida de la líbido, imposibilidad de obtener una erección adecuada para realizar el coito y alteraciones en la eyaculación. (5)
Causas de impotencia · Psicógenas · Polineuropatías: diabetes, alcohol, déficit de vit. B12 · Tóxicos y fármacos: barbitúricos, alcohol, anfetaminas, propranolol · Tumores o compresiones de la cola de caballo · Lesiones medulares · Enfermedades difusas cerebrales · Endocrinopatías: síndrome de Klinefelter, hipotiroidismo, acromegalia, enfermedad de Cushing · Otras causas: tabes dorsal, síndrome de Shy Drager, insuficiencia vascular pélvica
Causas de disminución de la eyaculación · Polineuropatía: diabetes · Fármacos: antihipertensivos, alfametildopa · Lesiones medulares · Síndrome de Shy Drager
Causas de disminución del orgasmo · Lesiones medulares · Psicógenas · Síndrome de Shy Drager
Síndrome de Horner: Se caracteriza por miosis, ptosis, enoftalmo y abolición de la sudoración sobre el lado afectado de la cara. Se produce por lesiones (tumores, inflamaciones, trauma, etc) que afectan las fibras simpáticas cervicales en cuello, ganglio cervical superior o por lesiones de C8 y D1. (6)
Causalgia: Se caracteriza por dolor quemante en la distribución del nervio afectado que se inicia unas pocas semanas después de producida una herida. El dolor se alivia con la aplicación de agua fría y se agrava con el menor estimulo de área afectada. El único tratamiento efectivo es la simpatectomía química o quirúrgica. (6)
Distrofia simpática refleja: Presenta dolor severo en una extremidad acompañado de edema, cambios vasomotores y sudación. Ocurre en traumas de diversa intensidad aunque no se produzcan lesiones nerviosas. Hay alivio de los síntomas con el bloque simpático. (6)
Pruebas funcionales para la evaluación del S.N.A. (6)
1) Prueba de reacción vasomotora: mediante un termómetro cutáneo se mide la temperatura de la piel la cual es expresión de la función vasomotora. En caso de parálisis con vasodilatación se incrementa la temperatura de la zona afectada, en caso contrario, se producirá un descenso de esta. 2) Efecto presor del frío: Esta prueba consiste en que cuando una persona sana sumerge las manos por 60 segundos en agua helada se produce vasoconstricción y elevación de la tensión arterial sistólica entre 15 y 20 mmHg y de la diastólica entre 10 y 15 mmHg acompañado de bradicardia. 3) Maniobra de Valsalva: En esta prueba la persona exhala el aire con la boca, nariz y glotis cerradas durante 10 a 15 segundos lo que ocasiona aumento de la presión intratorácica, disminución del retorno venoso y del gasto cardíaco y caída de la T.A.. Esto a su vez estimula los barorreceptores los cuales producen inicialmente taquicardia y vasoconstricción. Al finalizar la maniobra hay liberación del parasimpático lo cual produce bradicardia. La falla en producirse taquicardia al inicio apunta a un daño simpático y la falla en producirse bradicardia señala la existencia de una deficiencia parasimpática. 4) Respuesta simpática cutánea: Se aplica un estimulo eléctrico a la piel que produce sudoración e incremento de voltaje en los electrodos de registro.
ESTUDIEN ,ESTUDIEN Y SIGAN ESTUDIANDO
Prof. Dr. LUIS LAZO MERCADO
Prof. Titular de Farmacología y Terapeutica UNFV
Prof. de Farmacología General y Estomatologica -UAP
INTRODUCCION
El sistema nervioso se puede dividir en dos grandes componentes: 1. Sistema nervioso central: incluye las estructuras nerviosas del cerebro y médula espinal situadas dentro del cráneo y conducto raquídeo respectivamente y 2. Sistema nervioso periférico que a su vez involucra a todos los axones aferentes y eferentes del S.N.C y a las neuronas localizadas por fuera de esas estructuras centrales. A su vez el S.N.P. puede dividirse en: a) Sistema nervioso somático, voluntario, que inerva exclusivamente al músculo esquelético y cuyos axones emergen del S.N.C. y siguen sin interrupción hasta hacer sinapsis en las uniones neuromusculares y b) Sistema nervioso autónomo, involuntario, que controla las funciones viscerales del cuerpo. Este se activa principalmente por centros situados en médula espinal, tallo cerebral e hipotálamo. Del mismo modo, porciones de la corteza cerebral (corteza límbica) pueden transmitir impulsos a los centros inferiores y, de ésta manera, influir en el control autónomo. (1) El S.N.A. es predominantemente un sistema eferente que transmite impulsos desde el S.N.C. hacia órganos periféricos. Estos efectos incluyen: control de la frecuencia cardíaca y fuerza de contracción, contracción y dilatación de vasos sanguíneos, contracción y relajación del músculo liso en varios órganos, acomodación visual, tamaño pupilar y secreción de glándulas exocrinas y endocrinas. Los nervios autónomos constituyen todas las fibras eferentes que abandonan el S.N.C., excepto aquellas que inervan el músculo esquelético. Hay algunas fibras autonómicas aferentes (transmiten información desde la periferia al S.N.C.), las cuales se encargan de mediar la sensación visceral y la regulación de reflejos vasomotores y respiratorios, por ej. los barorreceptores y quimiorreceptores del seno carotídeo y arco aórtico los cuales son importantes en el control del ritmo cardíaco, presión sanguínea y actividad respiratoria. Estas fibras aferentes son transportadas al S.N.C. por nervios autonómicos principales como el vago, el esplácnico o nervios pélvicos. (2) A menudo el S.N.A. funciona por medio de reflejos viscerales, es decir, las señales sensoriales que entran en los ganglios autónomos, la médula espinal, el tallo cerebral o el hipotálamo pueden dar lugar a respuestas reflejas adecuadas que son devueltas a los órganos para controlar su actividad. Reflejos simples terminan en el órgano interesado mientras que reflejos mas complejos son controlados por centros autonómicos superiores en el S.N.C., principalmente el hipotálamo. (1,2) El S.N.A. se divide en: sistema nervioso simpático y sistema nervioso parasimpático con bases anatómicas y funcionales diferentes. Ambos sistemas consisten en fibras preganglionares mielinizadas las cuales hacen conexiones sinápticas con fibras postganglionares no mielinizadas las cuales inervan a los órganos efectores. Estas sinapsis ocurren usualmente en lugares denominados ganglios. La mayor parte de los órganos son inervados por fibras provenientes de ambas divisiones del S.N.A., y la respuesta es usualmente opuesta (por ej. el vago enlentece el corazón mientras los nervios simpáticos aumentean la frecuencia cardiaca y la contractilidad), aunque ésta puede ser semejante (por ej. en glándulas salivales). (2,3)
Anatomía fisiológica del S.N. Simpático
Los nervios simpáticos tienen su origen en la médula espinal, entre los segmentos D1 y L2, desde donde pasan primero a la cadena simpática y desde ahí a los tejidos y órganos que son estimulados por ellos. Cada vía simpática desde la médula espinal al tejido estimulado se compone de dos neuronas, una preganglionar y una posganglionar. El cuerpo celular de cada neurona preganglionar se halla en el asta intermediolateral de la médula espinal y sus fibras atraviesan la raíz anterior de la médula hasta el correspondiente nervio raquídeo (Nervio mixto que consta de una raiz anterior motora y una posterior sensitiva). Estas neuronas están a su vez inervadas por axones descendentes que transcurren entre los fascículos anterolaterales de la médula y que se originan en hipotálamo, núcleos del bulbo y otros núcleos centrales. Inmediatamente después de que el nervio raquídeo abandona la columna las fibras simpáticas preganglionares dejan el nervio formando la rama blanca hasta llegar a uno de los ganglios de la cadena simpática. Desde allí las fibras pueden seguir uno de los tres pasos siguientes: a) Hacer sinapsis con neuronas posganglionares en el ganglio en que penetra. b) Ascender o descender por la cadena ganglionar paravertebral y establecer sinapsis en uno de los otros ganglios de la misma. (22 pares dispuestos a ambos lados de la columna vertebral) c) Recorrer una distancia variable por la cadena, atravesar uno de los nervios simpáticos que irradian a partir de la misma y terminar en uno de los ganglios prevertebrales. (ganglio celíaco, cervical superior e inferior, mesentérico inferior y aórtico-renal) La neurona posganglionar tiene entonces su origen en uno de los ganglios de la cadena simpática o en uno de los ganglios prevertebrales. Desde cualquiera de estos dos puntos de partida las fibras posganglionares viajan a sus destinos en los diversos órganos. Estas fibras pueden ser de dos tipos: Algunas vuelven a penetrar desde la cadena simpática hacia los nervios raquídeos formando las ramas grises a todos los niveles de la médula espinal y se extienden a todas partes del cuerpo por los nervios que inervan al músculo esquelético; otras son las fibras viscerales (nervio esplácnico) que nacen de los ganglios laterovertebrales o de los prevertebrales y se dirigen al órgano al que estan destinadas directamente o después de haber entrado en la composición de un plexo nervioso simpático. (1,2)
Distribución por segmentos de los nervios simpáticos
Las vías simpáticas que tienen su origen en los diferentes segmentos de la médula espinal no se distribuyen necesariamente en la misma parte del cuerpo que las fibras del nervio raquídeo procedente de los mismos segmentos. Las fibras simpáticas del segmento medular D1 ascienden por la cadena simpática hasta la cabeza; desde D2 hacia el cuello; desde D3, D4, D5, D6 al tórax; desde D7, D8, D9, D10, D11 al abdomen y desde D12, L1, L2 a las piernas. La distribución de los nervios simpáticos que llegan a cada órgano viene determinada en parte por la posición en que se origina el órgano en el embrión, por ej. el corazón recibe muchas fibras nerviosas simpáticas de la porción del cuello de la cadena simpática porque el corazón se origina en el cuello del embrión. Algunas fibras preganglionares no hacen sinapsis en la cadena simpática sino que viajan por el nervio esplácnico y hacen directamente sinapsis con las células cromafines en la médula adrenal las cuales secretan adrenalina y noradrenalina a la corriente sanguinea. (1,2)
Anatomía fisiológica del S.N. Parasimpático
Esta división tiene su origen principal en cerebro medio o mesencéfalo, médula oblongata y la porción sacra de la médula espinal. Las fibras nerviosas parasimpáticas abandonan el S.N.C. por los nervios craneales III, VII, IX y X y por los nervios raquídeos S2 y S3 y ocasionalmente por S1 y S4. La mayoría de las fibras nerviosas parasimpáticas se encuentran en el nervio vago que pasa a la totalidad de las regiones torácica y abdominal del cuerpo. Este nervio proporciona inervación parasimpática al corazón, pulmones, esófago, estómago, intestino delgado, mitad proximal del cólon, hígado, vesícula biliar, páncreas y porciones superiores de los uréteres. Las fibras parasimpáticas del III par craneal van a los esfínteres de las pupilas y a los músculos ciliares de los ojos. Las del VII par pasan a las glándulas lacrimales, nasales y submandibulares, y, fibras del IX par llegan a la glándula parótida. Las fibras parasimpáticas sacras se unen formando los nervios pélvicos que abandonan el plexo sacro a cada lado de la médula y distribuyen sus fibras periféricas al cólon descendente, recto, vejiga, porciones inferiores de los uréteres y genitales externos para producir estimulación sexual. El sistema parasimpático, al igual que el simpático, tiene neuronas pre y posganglionares, no obstante, las fibras preganglionares pasan sin interrupción hasta el órgano que van a controlar en cuya pared se hallan las neuronas posganglionares en las cuales hacen sinapsis y luego fibras posganglionares cortas salen de las neuronas para diseminarse por la sustancia del órgano. (1,2)
Neurotransmisores La acetilcolina es el neurotransmisor preganglionar de ambas divisiones del S.N.A. (simpático y parasimpático) y también de las neuronas posganglionares del parasimpático. Los nervios en cuyas terminaciones se liberan acetilcolina se denominan colinérgicos. La noradrenalina es el neurotransmisor de las neuronas simpáticas posganglionares. Los nervios en los cuales se libera noradrenalina se llaman adrenérgicos. Dentro de los impulsos simpáticos eferentes las neuronas posganglionares que inervan glándulas sudoríparas écrinas y a algunos vasos sanguineos que riegan la musculatura esquelética son de tipo colinérgico. (4) Tanto la acetilcolina como la noradrenalina actúan sobre los diferentes órganos para producir los efectos parasimpáticos o simpáticos correspondientes.
a. El sistema nervioso simpático: Las tres catecolaminas naturales, noradrenalina, adrenalina y dopamina, se sintetizan a partir del aminoácido tirosina que se encuentra en cualquier dieta y es captado de la circulación por un proceso de transporte activo hacia el interior axonal. Este aminoacido primero se hidroxila y forma dopa, luego se descarboxila para dar dopamina y finalmente se hidroxila en posición beta de la cadena lateral para formar noradrenalina la cual se metila por acción de la N-metil-transferasa formando adrenalina. (4) Las principales transformaciones metabólicas de las catecolaminas son llevadas a cabo por dos enzimas: la catecol-O-metil-transferasa que es importante en el metabolismo de las catecolaminas circulantes y la mono-amino-oxidasa que, aunque tiene un papel limitado en el metabolismo de catecolaminas circulantes, es importante para regular los depósitos de catecolaminas situados en las terminaciones periféricas de los nervios simpáticos. (4) Tanto en la médula suprarrenal como en terminaciones nerviosas simpáticas, las catecolaminas se acumulan en granulaciones subcelulares y se liberan por exocitosis. En la médula suprarrenal la secreción de catecolaminas es estimulada por la acetilcolina de las fibras simpáticas preganglionares y se producen una vez que la entrada de calcio desencadena la fusión de la membrana de las granulaciones cromafines con la membrana celular. En la médula suprarrenal el 85 % de las catecolaminas es adrenalina. (3,4) Las terminaciones nerviosas periféricas del simpático forman un retículo o plexo de donde salen las fibras terminales que se ponen en contacto con las células efectoras. Toda la noradrenalina de los tejidos periféricos se encuentra en las terminaciones simpáticas en las cuales se acumula en partículas subcelulares análogas a las granulaciones cromafines de la médula suprarrenal. La liberación de noradrenalina en las terminaciones nerviosas se produce en respuesta a los potenciales de acción que se propagan por dichas terminaciones. (4) - Receptores adrenérgicos: Las catecolaminas influyen sobre las células efectoras reaccionando con unos receptores específicos de la superficie celular. El receptor, al ser estimulado por catecolaminas, pone en marcha una serie de cambios en la membrana que van seguidos de una cascada de fenómenos intracelulares que culminan en una respuesta mensurable. Hay dos clases de receptores adrenérgicos conocidos como alfa y beta. Estas dos clases se subdividen nuevamente en otras que poseen distintas funciones y que pueden ser estimulados o bloqueados por separado. (4) La noradrenalina y la adrenalina tienen efectos diferentes al excitar a los receptores alfa y beta. La noradrenalina excita principalmente a los receptores alfa y en pequeña medida a los beta. La adrenalina actúa sobre ambos tipos de receptores por igual. (1)
b. El sistema nervioso parasimpático: El neurotransmisor acetilcolina se sintetiza en la terminal axonal y se deposita en vesículas sinápticas. Esta síntesis se realiza por unión del grupo acetilo de la acetilcoenzima A con la colina. La acetilcoenzima A se produce en las mitocondrias de la terminal axonal por unión de la coenzima A con grupos acetilos del adenil-acetato (ATP + acetato) gracias a la acción de la acetilquinasa. La colina que ingresa desde el líquido extracelular al axoplasma por transporte activo (captación colínica) se transforma en acetilcolina previa transferencia de grupos acetilo de la acetil-Co-A por acción de la enzima acetil-transferasa de colina. La captación colínica sería el mecanismo regulador de la síntesis de acetilcolina. La colina proviene principalmente de la hidrólisis o biotransformación de la acetilcolina por la acetilcolinesterasa. (4) - Receptores colinérgicos: La acetilcolina activa dos tipos diferentes de receptores, llamados receptores muscarínicos y nicotínicos. El motivo de que se llamen así es que la muscarina, una sustancia tóxica del hongo Amanita Muscarina, activa solo a los receptores muscarínicos pero no a los nicotínicos, en tanto que la nicotína activa solo a estos últimos. Los receptores muscarínicos se encuentran en todas las células efectoras estimuladas por las neuronas posganglionares del sistema nervioso parasimpático, así como en las estimuladas por las neuronas colinérgicas posganglionares del sistema nervioso simpático. Los receptores nicotínicos se encuentran en las sinápsis entre las neuronas pre y posganglionares de los sistemas simpático y parasimpático y también en las membranas de fibras musculares esqueléticas en la unión neuromuscular. Es importante conocer ambos tipos de receptores porque en medicina se utilizan con frecuencia fármacos específicos para estimular o bloquear uno u otro de estos tipos de receptores. (1)
Trastornos del S.N.A.
La actividad del S.N.A. se realiza de forma inconciente pero puede alterarse por emociones, tóxicos, dolor o traumatismos que estimulen al sistema límbico e hipotalámico y, como consecuencia, se altera el funcionalismo cardiovascular, gastrointestinal, etc. Existe una serie de síntomas que son característicos de las alteraciones del S.N.A. y cuya presencia debe hacer sospechar una disautonomia. Entre ellos merecen destacarse los siguientes: diarrea, principalmente nocturna, sudación o trastornos vasomotores localizados en ciertas áreas del cuerpo, episodios de palpitaciones rítmicas en reposo y sin causa evidente, cuadros de sensación lipotímica o síncopes coincidentes con la bipedestación, e impotencia masculina. (5)
Etiología
- Diabetes mellitus: Los diabéticos suelen presentar hipotensión ortostática, alteraciones en la sudación y en la motilidad esofágica e intestinal con frecuentes cuadros de diarreas nocturnas además de cuadros de retención o incontinencia urinaria e impotencia sexual. - Alcoholismo crónico: No es raro el hallazgo de hipotensión ortostática, impotencia, alteraciones de la sudación y del transito intestinal. - Enfermedad de Parkinson: Se acompaña de hipotensión ortostática, aumento de la sudación, disminución de la salivación, retención urinaria e impotencia. - Esclerosis múltiple: Presenta alteraciones en la sudación, incontinencia o retención urinaria, alteraciones en el control de la temperatura e impotencia. - Síndrome de Shy Drager: o insuficiencia autónoma idiopática: Su manifestación principal es un cuadro de hipotensión ortostática que se acompaña en ocasiones de parkinsonismo, ataxia de la marcha y disartria. El pronóstico es malo y los pacientes fallecen a los siete a diez años de la primera manifestación clínica. - Pandisautonomía aguda: Se caracteriza por la aparición a lo largo de días de manifestaciones como hipotensión ortostática, anhidrosis, parálisis de reflejos pupilares, pérdida de lagrimeo y sudación, impotencia. (5,6) - Síndrome de Riley Day: Cursa con hipotensión ortostática, sudación excesiva, disminución del lagrimeo, indiferencia al dolor.
Cuadro Clínico: Hipotensión ortostática: Los pacientes afectos de hipotensión ortostástica refieren sensación de debilidad muscular, inestabilidad, visión borrosa cuando pasan del decúbito a la sedestación o al ortostatismo.
Causas · Hipovolemia · Síncope reflejo: tos, micción, hipersensibilidad del seno carotídeo · Fármacos: bloqueadores ganglionares, diuréticos, fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, L-Dopa, inhibidores de la MAO · Metales: mercurio, talio · Neuropatías periféricas crónicas: diabetes, alcohol, amiloidosis · Neuropatías agudas: síndrome de Guillán Barré, mononucleosis infecciosa, carcinoma pulmonar · Endocrinopatías: hipotiroidismo, hipopituitarismo, enfermedad de Addison, feocromocitoma, síndrome carcinoide · Otras causas: síndrome de Shy Drager, enfermedad de Parkinson, síndrome de Riley Day, pandisautonomia, estancias prolongadas en cama Para tratar los cuadros de hipotensión ortostática se aconseja un tratamiento preventivo con el fin de evitar que aparezcan cuadros sincopales. Así mismo se debe recomendar al paciente que no se levante bruscamente de la cama. Pueden aconsejarse dietas ricas en sal, fármacos simpaticomiméticos o hidrocortisona. En algunos casos han sido efectivos la dihidroergotamina, tartrato de ergotamina, indometacina y pindolol. (5,6)
Trastornos de la sudación: Aunque se observa una gran variación en la cantidad de producción del sudor entre los individuos normales, existe una serie de situaciones patologicas de hiperproducción (hiperhidrosis) o hipoproducción (anhidrosis) de sudor. (5,6)
Causas de hiperhidrosis · Ansiedad · Idiopática · Neuropatía periférica · Endocrinopatías: hipertiroidismo, feocromocitoma, menopausia · Fármacos: anticolinesterásicos, pilocarpina, tranquilizantes (síndrome neuroléptico maligno) · Tóxicos y metales: mercurio, arsénico · Infecciones · Otras causas: enfermedad de Parkinson, síndrome de Riley Day, hipoglucemia, síndrome de Horner
Causas de anhidrosis · Congénita: displasia ectodérmica, insensibilidad al dolor · Neuropatía periférica: diabetes, alcohol, síndrome Guillán Barré, lepra, vasculitis · Fármacos: anticolinérgicos · Otras causas: síndrome de Shy Drager, hipotiroidismo, esclerosis múltiple, síndrome de Horner, psoriasis
Alteración de la salivación: La mayoría de las enfermedades que afectan a la salivación se deben a lesión primaria de las glándulas salivales pero en ocasiones se observan alteraciones de la salivación (sialorrea o xerostomia) en enfermedades generales o neurológicas. (5)
Causas de aumento de la salivación (sialorrea) · Refleja (emocional, exposición a comidas) · Fármacos: anticolinesterásicos · Enfermedad de Parkinson · Enfermedad de Huntington · Parálisis bulbar y seudobulbar · Miastenia Gravis · Neurotoxinas · Intoxicación con mercurio
Causas de disminución de la salivación (xerostomía) · Ansiedad · Fármacos: anticolinérgicos, fenotiazinas · Síndrome de Sjogren · Atrofia de glándulas salivales · Déficit de vitamina A · Anemia perniciosa · Pandisautonomía
Alteraciones de la motilidad intestinal: Entre las causas de alteraciones de la motilidad intestinal merece destacarse el síndrome de seudoobstrucción intestinal que cursa con episodios recurrentes de obstrucción intestinal con distensión abdominal, dolor y vómitos, sin que pueda demostrarse una lesión obstructiva del tubo digestivo. Se trata, en realidad, de una alteración muscular o neuronal de la motilidad intestinal. Es característico de este síndrome la presencia de un cuadro de íleo intestinal global con ruidos intestinales normales. La sintomatología de la seudobstrucción revierte con tratamiento médico (dieta, tetraciclinas orales y aspiración gástrica). (5)
Causas · Seudoobstrucción intestinal idiopática · Polineuropatía: diabetes, alcohol, amiloidosis, porfiria · Fármacos tóxicos: anticolinesterásicos, anticolinérgicos, opiáceos · Otras causas: síndrome de Shy Drager, esclerosis múltiple, enfermedad de Chagas, feocromocitoma, pandisautonomía
Trastornos de la micción: Existen múltiples causas que producen alteraciones de la micción, entre ellas se encuentran lesiones cerebrales, en particular difusas y bilaterales (enfermedad de Alzheimer y enfermedad de Parkinson) que provocan micción imperiosa o incontinencia. Las enfermedades medulares causan alteración de los reflejos por debajo del nivel de la lesión. Durante la fase de shock espinal se poduce arreflexia de la vejiga que provoca retención urinaria y micción por rebosamiento. Después de dicha fase el tipo de alteración varía según el nivel de la lesión espinal. Lesiones cervicales o torácicas determinan la aparición de una vejiga espástica con micciones involuntaria imperiosas frecuentes y de poca cantidad ya que la capacidad de la vejiga es reducida. Lesiones de áreas medulares lumbares bajas causan incontinencia urinaria. Lesiones del cono medular o nervios periféricos producen aumento de volumen residual y micción por rebosamiento. También hay lesiones musculares primarias (distrofias musculares y miastenia gravis) que pueden alterar la función de la vejiga y el esfínter. Por último hay numerosos fármacos capaces de provocar cuadros de retención urinaria (atropina, imipramina, bloqueadores gangliónicos) o aumento del vaciado de la vejiga (neostigmina, diazepam, fenoxibenzamina). (5)
Disfunciones sexuales: Los trastornos de la función sexual consisten en pérdida de la líbido, imposibilidad de obtener una erección adecuada para realizar el coito y alteraciones en la eyaculación. (5)
Causas de impotencia · Psicógenas · Polineuropatías: diabetes, alcohol, déficit de vit. B12 · Tóxicos y fármacos: barbitúricos, alcohol, anfetaminas, propranolol · Tumores o compresiones de la cola de caballo · Lesiones medulares · Enfermedades difusas cerebrales · Endocrinopatías: síndrome de Klinefelter, hipotiroidismo, acromegalia, enfermedad de Cushing · Otras causas: tabes dorsal, síndrome de Shy Drager, insuficiencia vascular pélvica
Causas de disminución de la eyaculación · Polineuropatía: diabetes · Fármacos: antihipertensivos, alfametildopa · Lesiones medulares · Síndrome de Shy Drager
Causas de disminución del orgasmo · Lesiones medulares · Psicógenas · Síndrome de Shy Drager
Síndrome de Horner: Se caracteriza por miosis, ptosis, enoftalmo y abolición de la sudoración sobre el lado afectado de la cara. Se produce por lesiones (tumores, inflamaciones, trauma, etc) que afectan las fibras simpáticas cervicales en cuello, ganglio cervical superior o por lesiones de C8 y D1. (6)
Causalgia: Se caracteriza por dolor quemante en la distribución del nervio afectado que se inicia unas pocas semanas después de producida una herida. El dolor se alivia con la aplicación de agua fría y se agrava con el menor estimulo de área afectada. El único tratamiento efectivo es la simpatectomía química o quirúrgica. (6)
Distrofia simpática refleja: Presenta dolor severo en una extremidad acompañado de edema, cambios vasomotores y sudación. Ocurre en traumas de diversa intensidad aunque no se produzcan lesiones nerviosas. Hay alivio de los síntomas con el bloque simpático. (6)
Pruebas funcionales para la evaluación del S.N.A. (6)
1) Prueba de reacción vasomotora: mediante un termómetro cutáneo se mide la temperatura de la piel la cual es expresión de la función vasomotora. En caso de parálisis con vasodilatación se incrementa la temperatura de la zona afectada, en caso contrario, se producirá un descenso de esta. 2) Efecto presor del frío: Esta prueba consiste en que cuando una persona sana sumerge las manos por 60 segundos en agua helada se produce vasoconstricción y elevación de la tensión arterial sistólica entre 15 y 20 mmHg y de la diastólica entre 10 y 15 mmHg acompañado de bradicardia. 3) Maniobra de Valsalva: En esta prueba la persona exhala el aire con la boca, nariz y glotis cerradas durante 10 a 15 segundos lo que ocasiona aumento de la presión intratorácica, disminución del retorno venoso y del gasto cardíaco y caída de la T.A.. Esto a su vez estimula los barorreceptores los cuales producen inicialmente taquicardia y vasoconstricción. Al finalizar la maniobra hay liberación del parasimpático lo cual produce bradicardia. La falla en producirse taquicardia al inicio apunta a un daño simpático y la falla en producirse bradicardia señala la existencia de una deficiencia parasimpática. 4) Respuesta simpática cutánea: Se aplica un estimulo eléctrico a la piel que produce sudoración e incremento de voltaje en los electrodos de registro.
ESTUDIEN ,ESTUDIEN Y SIGAN ESTUDIANDO
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